市公共卫生医疗中心任城区城镇职工、居民基本医疗保险 门诊慢性病鉴定须知

一、鉴定病种：

慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、结核病（活动期）、恶性肿瘤

二、鉴定所需材料：

1、《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》一式两份，加盖公章并贴好照片（参保职工加盖患者单位公章；参保居民加盖街道办事处或村委会或学校公章）；

2、二、三级医疗保险综合定点医疗机构出具的住院病历（复印件）；

3、近一年以来的门诊病历、诊断证明和检查检验报告单；

4、患者本人身份证、医疗保险证（或社会保障卡）复印件；

5、三张1寸近期免冠照片，（两张贴鉴定审批表，另外一张留存办证用）；

6、增加病种的还需要提供原《门诊慢性病医疗证》。

三、报送材料时间、地点：

1、时间：每季度第一个月1、4、7、10月份的1-10日集中受理报送材料，进行初审，材料齐全者留存并编号（过期不再办理）。

2、报送地点：济宁市公共卫生医疗中心医保结算窗口（门诊一楼）

四、鉴定的时间、程序：

1、时间：固定每季度第一个月（即每年的1月、4月、7月、10月）的12日。（若遇周未或节日，顺延一天；若临时有变动，以电话临时通知为准）。

2、程序：鉴定当日，本人持相关证件（身份证、医疗证）原件，根据约定的具体时间，在指定地点按编号顺序，等侯专家组鉴定。

3、凡没有提前提交鉴定材料和进行初审的患者，一律不给予受理！

五、领证

鉴定次月1-10日至医保结算窗口领取《门诊慢性病证》。

六、注意事项

1、鉴定当日必须本人到场，无关人员不得进入鉴定现场（特殊情况除外）；

2、鉴定当日需携带申请人本人的身份证、《医疗保险证》（或社会保障卡）原件；

3、鉴定当日，本人因自身原因未能到现场者，取消本次鉴定资格；

4. 领取医疗证后方可按医院就诊流程就医；

5. 使用过程如有医保政策疑惑随时到结算窗口咨询。

6、咨询电话：0537－2042118

七、费用报销相关流程

一、 患者家属请认真核对住院患者姓名与社保卡或身份证是否一致，若不一致请及时修改( 24 小时内），以免影响报销补偿。

二、参加医疗保险的患者，办理入院手续后，及时将社保卡或身份证交至病区（三天内），经病区工作人员审核后，去医保结算窗口告知工作人员将信息上传到医保系统。异地参保住院患者须在参保地办理备案联网手续。

三、因逾期未上交患者社保卡、身份证或未进行异地备案联网（含梁山、兖矿集团医保职工）。而无法联网报销补偿或降低报销比例的，后果自行负担。

四、因参保单位或个人未及时缴纳医保费用而导致报销补偿暂缓的患者，应全额结算医疗费用，在确认医保费用已缴纳后，携带发票、统筹结算单、费用清单到参保地所属医疗保险经办机构办理报销补偿手续。

五、参保出院患者即时结算需要准备以下资料：

六、医师开具的《病人出院通知单

七、全部的《预交医疗费用收据》

f842281065f30e4f13152bd7f7e029a9.doc

济宁市居民医保相关政策

一、医疗保险待遇

（一）居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。

（二）基本医疗保险住院报销待遇

1、在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元；住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元；

2、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3、在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10%；

4、住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90%；

5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

6、在市内二级以上（含二级）协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%；

7、参保人员急诊转住院的，急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。

（三）门诊慢性病医疗待遇

1、病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共51种。

（1）甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症，0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。

（2）乙类病种44种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。

2、门诊慢性病医疗保险待遇

（四）参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

（五）学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

（六）一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为30万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为65万元。

（七）扶贫攻坚期内，经确定为扶贫对象的参保人员享受以下医疗待遇：

1、扶贫对象在一、二、三级协议管理医疗机构住院，居民医疗保险基金支付的起付标准分别为100元、300元、500元；医疗费报销比例提高10%。

2、经鉴定为慢性病的扶贫对象在协议管理医疗机构门诊就医，居民医疗保险基金支付的起付标准为200元；甲、乙类病种报销比例分别提高10%。

3、经居民基本医疗保险报销后，扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用，在省规定的大病保险起付标准以下的部分，按50%的比例报销；起付标准以上的部分由大病保险基金报销，每段报销比例提高5%；一个年度内，大病保险最高支付限额提高到50万元。使用规定特效药发生的费用大病保险资金支付不设起付标准，最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为85万元。

4、经基本医疗保险和大病保险报销后，剩余的医疗费用按规定纳入医疗救助、临时救助和慈善救助范围。二、转诊转院

（一）市内转诊转院

1、参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院医疗费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低10%。

2．省政府《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号）规定的县域内住院诊疗的110个病种，按规定办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低10%；未办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低20%。

（二）市外转诊转院

参保人员因病情需要，按规定办理转诊转院手续转到市外医疗机构住院治疗的，城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区）须由市内三级协议管理医疗机构或二级专科医疗机构，其他县（市、区）须由二级以上（含二级）协议管理医疗机构出具转院证明。转到市外统筹地区协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低10%；转到市外统筹地区非协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低20%；未办理转诊转院手续，基金支付比例降低30%。市外转诊转院医疗待遇支付标准执行市内三级医疗机构标准。

三、就医结算

（一）参保人员凭《入院通知单》、社保卡或有效身份证到联网定点医院医疗保险办公室办理住院手续；出院时医疗保险费用实现联网即时结算，参保人员只承担个人负担部分，其余由社保经办机构与定点医院结算。

（二）参保人员发生急危重病，在市内非协议管理医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人负担15%后再按规定比例支付。

（三）建立参保人员异地居住备案制度。因探亲、上学、务工等原因需要在异地居住6个月以上的参保人员办理长期居住备案。参保人员患病需住院的，可在当地一级及以上协议管理医疗机构就近治疗。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用，经社会保险经办机构确认，个人负担10%后再按规定的比例支付。

四、建立职工居民医保转换和接续机制

（一）居民基本医疗保险参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，享受城镇职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；在城镇职工医疗保险和生育保险待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇期内的医疗、生育待遇。

（二）城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期间未中断缴费的，按个人缴费标准缴纳居民基本医疗保险费，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇；中断缴费的，须全额缴纳居民基本医疗保险费（含政府补助部分），自参保缴费之日起满30日享受居民医疗保险待遇。

五、下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；

（六）因医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）无有效原始收费票据的医疗费用；

（九）其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

济宁市城镇职工基本医疗保险政策（摘要）

一、参保范围：城镇职工基本医疗保险参保范围为全市行政区域内的所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体民办非企业单位的在职和退休职工。

二、城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额。在一个自然年度内，职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高支付限额为10万元。

三、大额医疗救助金最高支付限额。在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10万元以上的部分，由大额医疗救助金支付90%。职工医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额为45万元。

四、住院医疗待遇：

㈠、在职职工：符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的，一级、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%。

㈡、退休人员：基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费的比例，比在职职工分别提高5%。

参保职工凭入院通知单、社保卡和身份证到定点医院办理住院手续，三天内到医院医保办上传住院信息；出院时只缴纳个人负担的医疗费就可以办理出院手续。

报销比例情况见下表：

注：患精神疾病住院治疗的参保城镇职工，取消住院起付线标准。

五、退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩。

㈠、已参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，实际缴费满十年的，直接享受退休人员基本医疗保险待遇，退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩；实际缴费不满十年的，按本人最后一次缴费基数和补缴时单位缴费比例由单位一次性补足十年，自缴费次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。

㈡、未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，以本人上月养老金为缴费基数（退休人员养老金低于基本医疗保险当年最低缴费基数的，按当年最低缴费基数缴纳），按补缴时单位缴费比例，由单位一次性补足十年后，自缴费次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

㈢、退休人员应同时参加大额医疗救助，参保缴费后按规定享受大额医疗救助待遇。

六、适当调整基金征缴比例。为保持医保基金安全运行，逐步提高医疗待遇，适当提高用人单位缴费比例，并分步实施：2013年7月1日起，城镇职工基本医疗保险单位缴费比例由按职工工资总额的6%提高到6.5%；2014年1月1日起，单位缴费比例由6.5%提高到7%。参保职工个人缴费比例不变。

七、职工医疗保险门诊慢性病医疗待遇

㈠、门诊慢性病范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共54种.

甲类疾病5种，包括：恶性肿瘤（含白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血。

乙类疾病49种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、肾病综合症、瓣膜置换术、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房颤、多发性硬化症、黄斑变性疾病、青光眼。

（二）落实门诊慢性病待遇标准

1、起付标准。一个年度内，医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为1000元（中医医疗机构的起付标准为900元）。在两家或两家以上定点医疗机构就医的，一个年度内只负担一个起付标准。

2、支付比例。医疗保险政策范围内的医疗费用，超过起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例为85%，乙类疾病支付比例为75%；进入大病保险的支付比例为90%。

（三）规范门诊慢性病就医

1、定点医疗机构选择。门诊慢性病患者原则上选择辖区内1家综合定点医疗机构作为就医定点医疗机构；患有两类或两类以上不相关联疾病、且首选医院确不具备诊治条件的，经参保地社会保险经办机构同意，可另外选择其他医疗机构就医。每名患者选择定点医疗机构最多不超过3家。就医定点医疗机构一个年度内不得变更。

精神疾病和传染性疾病须选择精神病专科医院、传染病专科医院或设有精神疾病、传染性疾病病房的综合医院作为定点医疗机构。

因辖区内定点医疗机构不具备诊治条件或长期在济宁市主城区居住（一年以上）的县（市、区）门诊慢性病患者，经参保地社会保险经办机构同意，可在济宁主城区选择定点医疗机构就医。

市外异地安置人员须在居住地选择一家医疗机构作为门诊慢性病定点医疗机构。

2、门诊慢性病诊治。门诊慢性病患者必须由门诊慢性病医师诊治。门诊慢性病医师从符合条件的医保医师中选定。二、三级定点医疗机构要设立专门的门诊慢性病诊室，一级医疗机构要设立门诊慢性病门诊，由专（兼）职的门诊慢性病医师坐诊，负责门诊慢性病的诊治。门诊慢性病患者就医时，要认真核对患者身份，确保人、证相符。

3、门诊慢性病就医。门诊慢性病患者凭《门诊慢性病医疗证》或《社会保障卡》到定点医疗机构就医。每次就医购药处方量原则上以一个月用量为限。患有糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞脑出血四类门诊慢性病或因事外出一个月以上的，经个人申请、社会保险经办机构同意后，可适当延长购药处方量，最长不超过2个月。需静脉注射、滴注的针剂须在定点医疗机构使用。住院期间不得发生门诊慢性病医疗费。因疾病急性发作发生的门诊医疗费，符合门诊慢性病病种范围的，经定点医疗机构审核后纳入支付范围。

4、门诊慢性病转诊。因定点医疗机构检查设备或诊疗技术所限确需转外诊治的，由定点医疗机构提出转诊意见，报社会保险经办机构备案登记，发生的医疗费用由转出医疗机构按规定给予报销。未履行转诊手续发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

八、以上政策与各县、市、区医保政策不一致的，以各县、市、区为准。

参保人员异地就医明白纸

一、异地就医人员分为哪几类?

异地就医人员归为两大类: 异地长期居住人员和临时外出就 医人员。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、常驻异 地工作人员、外出务工农民、外来就业创业人员;临时外出就医 人员包括转诊转院人员,自行外出就医人员,因出差、探亲、旅 游等临时在外就医人员。

二、异地就医备案还需要提供证明材料吗?

异地就医备案不再需要提供证明材料,异地长期居住人员不 再提供户籍证明、居住证等证明材料,实行承诺备案制(个人承 诺异地居住、生活、工作);临时外出就医人员备案不再提供转 诊转院证明或在外就医急诊证明等证明材料。

三、省内跨市临时就医人员还需要备案吗?

省内跨市“临时外出就医人员"住院,普通门诊、门诊慢特病 就医一律取消备案手续,在就医地市所有开通住院、普通门诊、 门诊慢性病联网结算的医疗机构就医费用直接联网结算。

四、异地就医人员如何进行备案?

(一)线上备案

省内跨市"异地长期居住人员",备案目前可以通过"济宁医 保"小程序进行承诺备案,待省内异地就医自助备案在“鲁医保” 小程序上线后,省内跨市异地就医可以实现自助备案。

跨省异地长期居住人员和临时外出就医人员,可以通过“国 家医保服务平台"APP进行自助备案。

通过网办、掌办等渠道办理异地长期居住备案的,在提交时 勾选《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》进行签名承诺。

(二)线下备案

通过窗口等其他途径办理异地长期居住备案的,可在《基本 医疗保险长期异地就医备案个人承诺书》上签字,医保经办机构 留存。

五、异地长期居住人员如何取消备案?

异地长期居住人员办理备案后在长期居住地就医,享受与参 保地就医相同的报销比例,一次备案长期有效。在备案的长期居 住地以外就医(包括济宁当地),按照临时外出就医政策执行。

办理了“异地长期居住人员"备案后,在备案有效期内(备案 未满6个月)确需回参保地就医的,按以下原则处理: 通过提交 备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料,申请将长 期异地就医备案变更回参保地的,享受与参保地同等的医保待遇; 未提供上述有关证明材料,单纯采用个人承诺方式备案的,按“临 时外出就医人员"医保待遇政策执行。

六、异地就医还受定点医疗机构家数的限制吗?

异地就医(包括异地长期居住和临时外出就医人员)直接备 案到就医地,不再备案到具体医疗机构,参保人员可在备案的就 医地所有开通联网的住院和普通门诊定点医疗机构中自主选择 就医,并实现联网结算。取消参保人门诊慢特病省内跨市异地就 医定点医疗机构家数的限制,门诊慢特病跨省联网结算备案的定 点医疗机构家数,按国家规定执行。

七、临时外出就医人员如何享受待遇?

“临时外出就医人员"发生的异地住院、门诊慢性病医疗费用, 报销比例在同级医疗机构基础上降低10%,异地普通门诊费用 执行和本地相同的报销政策,报销比例不降低,一个年度内,参 保人员发生的符合医保支付范围的异地普通门诊费用与本市普 通门诊医疗费用累加计算,达到最高支付限额的不再纳入报销。 医疗费用无法联网结算的,住院、普通门诊医疗费用回参保地医 保经办机构报销,门诊慢性病医疗费用回慢性病定点医疗机构报 销,医院垫付的异地门诊慢性病医疗费用据实结算。

八、本通知生效时间?

本通知自2022年1月1日起执行。